- Nama: --
- Jenis kelamin: --
- No. KTP/SIM: --
- Tempat lahir: --
- Tanggal Lahir: --
- No HP/Telp: --
- Email: --
- Alamat Pemasangan (tidak harus sesuai KTP): (jalan,gg,rw/rt(jika ada), no rumah, kec. kab, kodya, kota)
- Kode pos:
- Paket yang dipilih: (Gold, Platinum, Diamond)
- Kirim photo kopy KTP/SIM dan photo depan rumah ke: --
Kirim ke :
Gultom
SMS/HP: 0853 60 8383 53
WhatsApp: +62853 60 8383 53
PIN: 22AF5ACF
Email: infotelkomvision@gmail.com